치과보험청구) 재심사 이의 청구

재심사 이의 청구

 

재심사 이의신청

• 진료비 심사결과에 대해 이의가 있는 경우
• 심사조정사항에 대한 확인을 요구할때
• 청구착오에 대한 정정을 요구할 때
• 소명자료 미제출로 조정되었을 때

재심사(처리30일)→이의신청(처리90일)→심사청구

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신청서 기재사항 및 증빙서류

• 처리번호(접수번호,묶음번호,심사차수 등)
• 해당수신자 성명 및 명세서 일련번호
• 진료기록부(사본)
• 방사선필름(원본)
• 구입증빙자료(사본)

 

영문-조정코드

A	금액산정착오 조정(행위약제,치료재료)	단가착오 ex) 재료신고하고수가적용X
B	요양급여기준 적용착오 비용 조정	청구시산정기준적용착오ex)상병명오류,공단등록
C	요양급여기준 범위 초과비용 조정, 처방내역 미확인 조제	급여기준범위초과ex) 치주소파소아에게적용
E	비급여또는요양급여비용의 100/100 본인부담 항목 조정	비급여대상ex)실란트
F	구입 증빙자료 미제출분 조정	ex)Am재료신고하지않고 Am충전 청구
G	중복 청구비용 조정	ex)#48발치를 이중으로 중복청구
K	산정코드 코드구분 착오 또는 누락 조정
R	의료장비 미신고 행위료 조정	장비신고를하지않고청구  ex)장비신고없이 전기치수반응검사를하는경우
S	요양급여 기준 범위초과 처방의약품 조정
X	비급여또는100/100 본인부담 의약품의 보험청구비용 조정	ex)헥사메딘100청구 가능한데 200 일때

 

숫자-지급불능

10	11 틀니 급여대상이 아닌 경우 또는 타 진료내역과 동시청구 12 틀니 등록번호 기재누락 또는 건강보험공단의 틀니 등록번호 정보와 상이 13틀니 유지관리 급여대상이 아닌 경우 또는 타 진료내역과 동시 청구 14임플란트 급여대상이 아닌 경우 또는 타 진료내역과 동시청구 15임플란트 등록번호 기재누락 또는 건강보험공단의 임플란트 등록번호 정보와 상이
42	09주상병에 기재된 의료인 면허정보와 출입국 내역 비교 해당 의료인이 없는 기간 중 10외래진찰료 및 약국 조제기본료에 기재된 의료인 면허정보와 출입국 내역 비교 해당의료인이 없는 기간중 진료분 청구
64	04요양기관 요청에 의한 심사불능
80	보완자료 요청으로 심사보류중인 명세서
91	건강보험,의료급여, 보훈 국비환자 미자격자 진료분 청구, 수신자 주민등록번호 상이 등(개명)